Rein échos n°7

Quelques conseils aux diabétiques en insuffisance rénale

 Professeur Gérard Slama, Diabétologue, Centre de Diagnostic, Hôtel Dieu de Paris (photo)  

Les patients diabétiques arrivés au stade de l’insuffisance rénale doivent savoir que, quel que soit le stade de leur déficit fonctionnel, il y a toujours quelque chose à faire : l’espoir, la confiance, la détermination sont des maîtres mots. 

Il est bien évident qu’apprendre qu’une fonction, aussi vitale que la fonction rénale, décline peut susciter chez les patients diabétiques un mouvement d’angoisse, de découragement, de dépression. Il faut pourtant savoir qu’il y a déficit de la fonction rénale et déficit de la fonction rénale : il existe des insuffisances rénales modestes, modérées, avérées ou très évoluées. Tout cela se juge sur la diminution du débit de filtration glomérulaire, paramètre biologique qui s’exprime en millilitres de sang qui peut filtrer à travers les membranes d’épuration rénale par minute (DFG ml/mn) (ce chiffre peut facilement être calculé grâce à des formules simples, ou par l’usage de réglettes coulissantes, ou enfin, pour tout un chacun, en recherchant, par exemple sur internet, un site donnant la valeur du débit de filtration glomérulaire par la formule de Cockcroft et celle de MDRD). Un DFG supérieur à 100 ml/mn est “hyper “normal ; entre 60 ml et 100 ml/mn il témoigne d’une atteinte modérée de la fonction rénale ; entre 30 et 60 ml/mn, d’une atteinte plus significative ; au-dessous de 30 ml/mn d’une insuffisance rénale plus avancée. 

L’une des études les plus significatives menée ces dernières années dans le domaine des complications du diabète, et en particulier des complications rénales, a été conduite à l’hôpital STENO de Copenhague au Danemark. Cette étude a consisté à soumettre des sujets diabétiques très anciennement atteints de la maladie et déjà à un stade avancé de complications de rétinopathie, de neuropathie, de néphropathie (avec hypertension artérielle, albuminurie, chute marquée du débit de filtration glomérulaire), enfin des complications vasculaires diverses, à un traitement intensifié “tous azimuts” utilisant toutes les classes de médicaments utiles à améliorer l’équilibre glycémique, faire baisser le cholestérol et les autres fractions lipidiques dans le sang, améliorer la pression artérielle, mais aussi des multivitamines, le conseil renforcé d’arrêt du tabac, une certaine augmentation de l’activité physique. Cette étude a démontré que, même à ce stade très avancé de la maladie diabétique et de ses complications, on pouvait diminuer de 50 p. cent les complications les plus graves mettant en jeu la vie.

C’est sur cette base que l’on peut donc dire que le patient ne doit jamais perdre espoir, il y a toujours quelque chose à faire d’efficace, mais à une condition : suivre régulièrement les conseils médicaux donnés par les praticiens et prendre régulièrement les multiples comprimés (trop nombreux, on peut le comprendre, mais si utiles) qui leur sont prescrits. L’observance à tous ces conseils est une condition sinequanone du succès.

 Autres conseils

• L’apparition d’une atteinte de la fonction rénale affecte de façon plus ou moins prononcée le devenir des médicaments dans le sang en augmentant en particulier, pour beaucoup d’entre eux, ce que l’on appelle leur durée de vie du fait que les molécules ne sont plus aussi bien excrétées dans les urines. Il s’ensuit que les médecins doivent être très attentifs au degré de filtration glomérulaire et adapter leurs prescriptions à l’état rénal ; ceci est leur travail et ils le font habituellement parfaitement, à deux réserves près :

-         vous pouvez être amené à voir plusieurs médecins qui ignorent parfois ce que leur confrère a prescrit, parce que peut-être avez-vous oublié de leur signaler la totalité des médicaments prescrits ou qui ignorent encore que vous avez de l’insuffisance rénale ; -         vous pouvez être amené à prendre vous-même des médicaments que vous jugez anodins parce que vous les prenez depuis des décennies, et qui pourtant peuvent interférer avec les autres molécules qui vous sont prescrites. Il résulte de ce qui vient d’être dit que vous devez tenir en permanence une liste à jour de l’ensemble des médicaments que vous prenez et la montrer à chacun des médecins que vous consulterez.

• Il faut peut-être savoir que certains médicaments, certaines situations, certains examens complémentaires sont ce que l’on appelle “néphrotoxiques”, c’est-à-dire qu’ils peuvent entrainer par eux-mêmes une insuffisance rénale, réversible ou non, qui va se surajouter à l’insuffisance rénale préexistante et qui va donc brutalement aggraver la situation : pour ce qui est des médicaments néphrotoxiques et des examens complémentaires également potentiellement à risque, il s’agit là de situations habituellement gérées par vos médecins ; il peut s’agir en particulier d’antibiotiques néphrotoxiques, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’hypolipidémiants (la liste est longue) ; pour ce qui est des examens, il s’agit surtout d’examens conduisant à l’injection de ce que l’on appelle des produits de contraste iodés, pour faire par exemple une artériographie : ces examens sont néanmoins possibles car souvent indispensables, à la condition que le médecin prenne les précautions de prévention nécessaires.

Il est en revanche des situations où le médecin n’est pas directement en cause dans la mise en place de mesures préventives, c’est le cas soit où vous décidez de vous-même de prendre ces molécules néphrotoxiques car vous les pensez anodines, comme par exemple un anti-inflammatoire puissant pour des douleurs articulaires ou aiguës ou un lumbago, soit des situations où vous avez par exemple un accès de fièvre aigu avec des frissons lié à une infection urinaire sévère ou une infection des voies biliaires par exemple. L’ensemble de ce qui vient d’être dit ne peut être dépisté, quand on a l’attention attirée, que par la mesure du taux de créatinine sérique au laboratoire. Ne prenez jamais de médicament sans avoir préalablement demandé à votre médecin si, compte tenu de votre situation rénale, il est permis de le faire. 

NOTE IMPORTANTE : la metformine est très utilisée dans le traitement du diabète de type 2 ; la quantité de metformine quotidienne acceptable doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire : dose comprise entre 2 et 3 g chez les patients ayant un DFG supérieur à 100 ml/mn ; quantité de metformine comprise entre 1,5 g et 2 g pour une DFG comprise entre 60 et 100 ml/mn ; quantité comprise entre 500 mg et 1 g pour une DFG comprise entre 40 et 60 ml/mn ; arrêt du médicament au-dessous de 30 à 40 ml/mn.

• Le régime alimentaire joue un rôle important dans l’évolution de l’insuffisance rénale ou de l’hypertension artérielle qui peut aggraver également en retour l’insuffisance rénale. Il s’agit de :

-         en cas de microalbuminurie très significativement élevée, au-delà de 60 ou 100 mg/jour, une diminution de la quantité de protéines animales que vous ingérez. Il est clair de toute façon que chez l’adulte la prise quotidienne, une seule fois par jour, de protéines animales, est suffisante. Une quantité normale de protéines animales dont un adulte a besoin quotidiennement est de l’ordre de 150 g de viande, de volaille ou de poisson, deux œufs, par exemple. En cas d’albuminurie plus importante, une réduction plus importante peut vous être proposée par le médecin néphrologue. Cette mesure, très anciennement connue pour lutter contre l’urémie, ne doit cependant pas conduire, par une restriction trop drastique, à une dénutrition protéique qui serait néfaste. -         La limitation de la quantité de sel de table consommé chaque jour. Cette modération est d’autant plus importante qu’elle joue un rôle notable dans l’équilibre de la pression artérielle, dans l’efficacité des médicaments antihypertenseurs que prennent les patients atteints d’insuffisance rénale. Il faut savoir en outre que l’alimentation courante amène déjà des quantités notables de sel (sodium) contenu, sans que vous le sachiez nécessairement, dans le pain du boulanger, le fromage, les charcuteries, olives, etc. et tous les aliments en boite ou fabriqués industriellement (plats préparés). Il faut donc prendre l’habitude de ne pas saler ses aliments ni pendant leur confection ni à table ; on peut très bien s’y habituer très progressivement en retrouvant le goût “naturel” des choses. Sachez que dans ces conditions, si vous respectez ce conseil, vous ne ferez qu’observer une restriction modérée en sel et que vous en ingérerez ainsi de l’ordre de 6 g/jour, ce qui est loin d’être négligeable. Il est exceptionnel que l’on ait à prescrire des régimes franchement sans sel, d’autant que très souvent, sinon systématiquement, les patients sont alors traités par des diurétiques à plus ou moins fortes doses.

• L’alimentation doit apporter une quantité suffisante de calcium et de vitamines, ce qui souvent oblige à des supplémentations par la bouche sous forme de comprimés ou de solutions, du fait que, en particulier pour le calcium, l’essentiel est habituellement apporté dans l’alimentation par les laitages et les fromages dont on vient de conseiller une consommation faible.
• Le patient doit s’astreindre à boire abondamment, entre 1 litre et demi et deux litres de liquide par jour. Il faut savoir qu’au moins la moitié de ses apports sont faits par les boissons chaudes du petit déjeuner, les fruits, les légumes, et que l’autre quantité doit être apportée par une eau de préférence plate, pauvre en minéraux. La meilleure façon de contrôler que l’on boit assez est de mesurer et d’apprécier de temps en temps (surtout pendant les périodes de forte chaleur) que le volume de ses urines est suffisant : il doit avoisiner, voire dépasser, les 2 litres par jour.
• Comme nous venons de le signaler, mais c’est une façon d’y insister davantage, il faut donc être très attentif en période de très fortes chaleurs, de canicule, à boire abondamment, à se tenir à l’abri des zones les plus chaudes, à faire surveiller sa pression artérielle qui peut être plus sensible aux médicaments pendant les périodes chaudes que pendant les périodes fraiches ou froides ; votre médecin le fera.
• La surveillance et le traitement de l’hypertension artérielle sont cruciaux chez tous les patients diabétiques (et non diabétiques) car, si l’insuffisance rénale donne de l’hypertension artérielle, l’hypertension artérielle aggrave en retour l’insuffisance rénale ; il y a là une potentialisation réciproque dont le cercle vicieux doit être brisé. L’idéal de pression artérielle (comme tout idéal, votre médecin peut avoir de la difficulté, voire une quasi-impossibilité à l’obtenir) est de l’ordre de 130/75 mmHg, parfois même au-dessous.
• Un patient atteint d’insuffisance rénale, qui a donc un diabète ancien, doit également faire régulièrement suivre l’état de sa rétine au fond d’œil et donc pas omettre de consulter son ophtalmologiste annuellement.
• Enfin, sachez que, à tous les stades de la maladie diabétique, meilleur est le contrôle glycémique, plus basse est l’hémoglobine glyquée autour des valeurs jugées souhaitables ou normales, meilleurs sont l’évolution et le maintien d’un état de santé correct (niveau d’HbA1c < 7 % et, mieux, autour de 6,5 % voire moins encore si on peut le faire sans effets secondaires insupportables).

Cet article a été posté le 8.2.2011 à 18:41 et est classé sous Uncategorized. Vous pouvez consulter toutes les réponses à cet article via le flux RSS 2.0. Vous pouvez laisser une réponse ou effectuer un trackback à partir de votre propre site.

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